Numéro de licence :

Catégorie* : ---Né en 2009 et avantNé en 2010 et aprèsBaby Ping

Jeune fille née en 2012 et après

Type de pratique* : ---CompétitionLoisir

Le montant de la cotisation comprend la licence (assurance comprise) à la Fédération Française de Tennis de Table (FFTT) et l’adhésion à l’ASSG Tennis de Table pour une saison sportive.

Remise ASSG

 
Mode de paiement

Facilité de paiement en plusieurs fois (uniquement par chèques)

Utilisation de Coupon Sport

Pour les virements bancaires, préciser le nom et le prénom de l’adhérent dans le motif du virement. RIB à télécharger ICI

Pour les espèces, fournir dans une enveloppe avec le nom et le prénom de l’adhérent.

Pour les chèques, mettre à l’ordre de « ASSG Tennis de Table » avec le nom et le prénom de l’adhérent au dos.

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Pour la facilité de paiement en plusieurs fois, préciser la date d'encaissement au dos de chaque chèque.

Suppléments matériels

Je souhaite acheter le maillot du club (obligatoire pour les compétitions par équipe)

Informations Adhérent

Civilité* : ---MonsieurMadame

Nom (MAJUSCULE)* :

Prénom* :

Date de naissance (jj/mm/aaaa)* :

Code postal de naissance* :

Pays de naissance* :

Nationalité* :

Adresse* :

Code postal* :

Ville* :

Téléphone * :

Email* :

(Cet email sera utilisé pour l'envoi de la confirmation d'inscription)

Informations médicales :

Contact en cas d'urgence

Merci d'indiquer au minimum 1 contact en cas d'urgence (accident, malaise, etc.)

Contact n°1

Lien avec l'adhérent : ---MèrePèreConjoint·eAutre

Nom* :

Prénom* :

Téléphone * :

Email :

Ajouter un 2nd contact d'urgence

Contact n°2

Lien avec l'adhérent : ---MèrePèreConjoint·eAutre

Nom* :

Prénom* :

Téléphone* :

Email :

Règlement intérieur ASSG Tennis de Table

Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’ASSG Tennis de Table et m’engager à le respecter durant toute la période de mon adhésion.*

Autorisations

Autorisation de soins

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Tennis de Table ou les personnes qu’ils auront désignées à cet effet, à prendre (en cas d’urgence et d’impossibilité à joindre les contacts d’urgence) toutes les dispositions nécessaires en cas d’accident survenant sur la personne de l’adhérent, y compris pour une éventuelle opération chirurgicale ou transfusion sanguine. Cette autorisation est valable pour l’ensemble de la durée de validité de l’adhésion prise pour l’adhérent ci-dessus nommé.

Droit à l’image

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Tennis de Table ou les personnes qu’ils auront désignées à cet effet, à capturer l’image de l’adhérent lors des entraînements, compétitions ou tout autre événement, et à l’utiliser sur ses supports de communication à des fins exclusives de promotion de ses activités et à but non commercial, et ce, sans contrepartie ni limitation de durée. J’autorise également l’utilisation de la photo de l’adhérent sur la licence.

Autorisations parentales (pour les adhérents mineurs)

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Tennis de Table ou les personnes qu’ils auront désignées à cet effet, à transporter l’enfant adhérent pour lui permettre de participer aux rencontres de son équipe. Cette autorisation est valable pour l’ensemble de la durée de validité de la licence prise pour l’enfant adhérent.

Sécurité reCAPTCHA
Cette étape permet de confirmer que vous êtes bien un être humain.
Merci de cocher la case "Je ne suis pas un robot" et de suivre les instructions.

 
Dès la validation de votre adhésion, vous recevrez un email de confirmation d'adhésion.
Si vous ne recevez pas votre email de confirmation d'adhésion, merci de vérifier dans vos "courriers indésirables" (spams).
En cas de problème pour valider votre adhésion, merci de nous contacter à tennistable@assg.fr